ลูกจ้าง ควรรู้ไว้ กองทุนเงินทดแทน ประกันสังคม คุ้มครองการทำงานกรณีเจ็บป่วย – ประสบอันตราย

ลูกจ้าง ควรรู้สิทธิของตนเองจาก กองทุนเงินทดแทน ประกันสังคม กรณีเจ็บป่วย ประสบอันตรายระหว่างการทำงาน

เมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน ลูกจ้างจะได้รับสิทธิจากกองทุนเงินทดแทนทันทีนับตั้งแต่วันแรกที่เข้าทำงานให้นายจ้าง การเจ็บป่วยหรือการประสบกับอันตรายในระหว่างการทำงานนั้นเป็นเรื่องที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้เสมอ ดังนั้น ลูกจ้างควรจะรับรู้สิทธิประโยชน์ของตนเอง วันนี้ประกันสังคม โดยกองทุนเงินทดแทนจึงมาชี้แจงรายละเอียดสิทธิประโยชน์ที่ลูกจ้างจะได้รับ มีดังนี้

ค่ารักษาพยาบาล จ่ายได้ตามกฎกระทรวงกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่าย ดังนี้

1. กรณีลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงานให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 50,000 บาท
   
2. กรณีที่ค่ารักษาพยาบาล 50,000 บาท ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีกไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะ ดังต่อไปนี้

• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วน และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะ และต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท
• ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
• ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้า หรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ร้อยละ 25 ของพื้นที่ผิวของร่างกาย
  
  3. กรณีค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายเพิ่มอีกตามข้อ 2 ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก ทั้งนี้ โดยรวมค่ารักษาพยาบาลทั้งข้อ 1 และ 2 แล้วต้องไม่เกิน 300,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะ ดังต่อไปนี้

• ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 2 ตั้งแต่สองรายการขึ้นไป
• ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 2 ที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือต้องพักรักษาตัวอยู่ในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยวิกฤต หรือหอผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ตั้งแต่ 25 วันขึ้นไป
• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลังที่จำเป็นต้องรักษาตัวในสถานพยาบาลตั้งแต่ 30 วันติดต่อกัน
• การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นตามข้อ 2 ซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรังตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด
  
  4.กรณีค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 1 – 3 ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก ตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 500,000 บาท
  
  5. กรณีค่ารักษาพยาบาลทุกกรณีไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีก โดยเมื่อรวมกับค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวข้างต้นแล้ว ต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท เว้นแต่ในกรณีดังต่อไปนี้ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นที่เพิ่มขึ้นจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล

• ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
• ลูกจ้างมีความจำเป็นหรือมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
• การจ่ายค่ารักษาพยาบาล ให้เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน
  
  6.ในกรณีลูกจ้างเป็นผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท

ค่าทดแทนกรณีไม่สามารถทำงานได้

• จ่ายร้อยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือน
• ลูกจ้างมีการหยุดพักรักษาตั้งแต่ 1 วัน รวมกันไม่เกิน 1 ปี
• มีใบรับรองแพทย์ระบุหยุดพักรักษาตัว
• ลูกจ้างหยุดพักรักษาตัวจริงตามใบรับรองแพทย์
• ค่าทดแทนรายเดือนสูงสุดในปัจจุบัน = 20,000 x 70 % = 14,000 บาท

ค่าทดแทนกรณีสูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของร่างกาย

• มีสิทธิได้รับค่าทดแทนร้อยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน 10 ปี
• การประเมินการสูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของร่างกาย ลูกจ้างต้องได้รับการรักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษาและอวัยวะคงที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่ลูกจ้างประสบอันตราย
  ค่าทดแทนกรณีทุพพลภาพ
• กรณีที่ลูกจ้างได้รับการประเมินเป็นผู้ทุพพลภาพให้มีระยะเวลาการจ่ายค่าทดแทนตลอดชีวิต มีสิทธิได้รับค่าทดแทนร้อยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือน โดยการประเมินการสูญเสียอวัยวะลูกจ้างต้องได้รับการรักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่ลูกจ้างประสบอันตราย
  ทั้งนี้ กรณีทุพพลภาพเนื่องจากการทำงานจะต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด เมื่อสิ้นสุดการรักษาสามารถติดต่อเพื่อเข้ารับการประเมินการเป็นผู้ทุพพลภาพได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขาที่นายจ้างมีภูมิลำเนาหรือลูกจ้างทำงานอยู่
  ค่าทดแทนกรณีถึงแก่ความตายหรือสูญหายเนื่องจากการทำงาน
  สูญหาย

กรณีลูกจ้างถึงแก่ความตายหรือสูญหายเนื่องจากการทำงาน มีสิทธิได้รับค่าทดแทนร้อยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือนเป็นระยะเวลา 10 ปี โดยจ่ายให้กับผู้มีสิทธิตามกฎหมาย ผู้มีสิทธิได้รับเงินทดแทน ได้แก่

1. มารดา
2. บิดาที่ชอบด้วยกฎหมาย
3. สามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมาย
4. บุตรที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี
5. บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปที่ยังศึกษาอยู่ในระดับที่ไม่สูงกว่าปริญญาตรี ให้ได้รับส่วนแบ่งต่อไปตลอดระยะเวลาที่ศึกษาอยู่
6. บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปี และทุพพลภาพหรือจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ ซึ่งอยู่ในอุปการะของลูกจ้างก่อนลูกจ้างถึงแก่ความตายหรือสูญหาย
7. บุตรของลูกจ้างซึ่งเกิดภายใน 310 วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างถึงแก่ความตาย หรือวันที่เกิดเหตุสูญหาย มีสิทธิรับเงินทดแทนนับแต่วันคลอด
8. หากไม่มีบุคคลดังกล่าวข้างต้น ให้ผู้อยู่ในอุปการะของลูกจ้างก่อนลูกจ้างถึงแก่ความตายหรือสูญหายเป็นผู้มีสิทธิ แต่ผู้อยู่ในอุปการะดังกล่าวจะต้องได้รับความเดือดร้อนเพราะขาดอุปการะจากลูกจ้างที่ตายหรือสูญหาย

ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน กรณีฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานภายหลังการประสบอันตรายสำหรับลูกจ้างที่จำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟู ได้รับตามอัตราดังนี้

• ค่าใช้จ่ายในกระบวนการเวชศาสตร์ฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์ โดยเป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัด ไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัด ไม่เกินวันละ 100 บาท โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 24,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายในกระบวนการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ไม่เกิน 40,000 บาท
• ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู หน่วยละไม่เกินอัตราตามที่กระทรวงการคลังกำหนด โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 160,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ ให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท
• ลูกจ้างจะได้รับค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะต้องเข้ารับการฟื้นฟูฯ ที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น ปัจจุบันมีศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานที่เปิดบริการแล้ว จำนวน 5 แห่ง คือ

1. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 1 (จังหวัดปทุมธานี)
2. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 2 (จังหวัดระยอง)
3. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 3 (จังหวัดเชียงใหม่)
4. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 4 (จังหวัดขอนแก่น)
5. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 5 (จังหวัดสงขลา)

ค่าทำศพ ประกันสังคม

ลูกจ้างถึงแก่ความตายหรือสูญหายเนื่องจากการทำงาน ได้รับค่าทำศพ ตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง โดยจ่ายให้ผู้จัดการศพ โดยปัจจุบัน กฎกระทรวงกำหนดอัตราค่าทำศพที่ให้นายจ้างจ่าย พ.ศ. 2564 มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 12 กรกฎาคม 2564 สามารถจ่ายค่าทำศพ จำนวน 50,000 บาท

และทั้งหมดนี้คือสิทธิประโยชน์ ที่ลูกจ้างจะได้รับเมื่อประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงานหากมีข้อสงสัยสามารถตรสจสอบ หรือติดตามข่าวสารสำนักงานประกันสังคมผ่านทางช่องทางต่าง ๆ ได้ที่
www.sso.go.th

Facebook: สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน

Instagram: sso_1506

Twitter: @sso1506

YouTube : สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน

Hotline: 1506 (ตลอด 24 ชั่วโมง)

LINE : @SSOTHAI

TikTok : @SSONEWS1506